АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Число, месяц, год и место рождения (населенный пункт, регион, республика, страна)		
3. Гражданство (если имеется гражданство другого государства – укажите какого и дату его получения)		
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Специальность по диплому
Квалификация по диплому		
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
6. Знание языков:
а) родной язык  	
б) укажите какими иностранными языками владеете:
читаете 	
пишете  	
говорите 	

7. Сведения о предшествующей трудовой деятельности:
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время.
Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия	
поступления	ухода			

				

				

				

8. Какие имеете труды (перечислить основные с указанием где и когда опубликованы, на остальные труды приложите список):

9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, в том числе Российской Федерации (название награды, дата вручения по документам):

10. Членство в Академиях и других научных обществах и организациях:

11. Укажите Ваши научные интересы в настоящее время (в частности, по какой специальности или научным проблемам Вы желали бы работать в Объединенном институте ядерных исследований):

12. Семейное положение: 

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена):
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

14. Укажите, кто из членов Вашей семьи приезжает и будет проживать с Вами в период Вашей работы в Объединенном институте ядерных исследований, число, месяц, год рождения, паспортные данные:

15. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, адрес электронной почты:

16. Паспорт (должен быть действителен в течение 6 месяцев после окончания предполагаемого срока действия визы):
(серия, номер, кем и когда выдан)

17. Укажите состояние Вашего здоровья:

18. Когда можете приступить к работе в Объединенном институте ядерных исследований и на какой срок:

19. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:

«		»		20		 г.	Подпись		
(дата заполнения)
М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность.	

“		”		20		 г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)	

Примечание
К анкете приложить:
– ксерокопии дипломов о высшем образовании, ученой степени, ученом звании
– ксерокопию паспорта (должна соответствовать размеру оригинала паспорта, данные должны быть четко видны, фотография владельца паспорта на копии должна быть отчетливой)